Pengajuan Program Pembangunan/ Renovasi Masjid

Data Pengaju
Data CPHP
Informasi Tambahan

Data Pengaju

Nama Pengaju

Email Pengaju

No HP Pengaju

Data Wilayah

Luas Wilayah (m2)

Jumlah Penduduk

Lokasi

Negara

Provinsi

Kota/Kabupaten

Kecamatan

Desa/Kelurahan

Kota

Kode Pos

Catatan

Informasi Tambahan

Nama Jalan (mohon ditulis dengan lengkap)Contoh: Jl. Nuri, RT 002/005, Dusun Bangau, Desa Kalapa, Kec. Bantara, Jawa Tengah
Nama Jalan (mohon ditulis dengan lengkap) tidak boleh kosong.

Nama PIC/CPHP

Nama Calon Pemegang Hak Program (CPHP) Masjid DKM atau pengurus masjid

Nama PIC/CPHP tidak boleh kosong.

No. Telp PIC/CPHP

No. Telp Calon Pemegang Hak Program (CPHP) Masjid DKM atau pengurus masjid

No. Telp PIC/CPHP tidak boleh kosong.

Rekomendasi Pengajuan Masjid

Mitra Prima Inisiative (PI)

Internal HI (Pusat/Cabang)

Umum

Mitra Gorontalo

Rekomendasi Pengajuan Masjid tidak boleh kosong.

Nama Yang Merekomendasikan

Ade Mail

Adit Kurmansyah

Arif Firmansyah

Arif Suprapto

Arisandi Ramadhan

Asep Juhari

Endang

Gufron Nurdin

Hari Winanto

Hilman Firmansyah

Lukman Khabib

Muhammad Iqbal Patapa

Slamet Mulyadi

Solahudin

Suginto

Sunari

Supar

Sutarman

Teguh Wijaya

Tonny Mariza Hariyanto

Mohamad Abdul Khodir

Nama Yang Merekomendasikan tidak boleh kosong.

Nama Yang Merekomendasikan

Nama Yang Merekomendasikan tidak boleh kosong.

Nama Yang Merekomendasikan

Nama Yang Merekomendasikan tidak boleh kosong.

KTP PIC/CPHP

KTP PIC/ Calon Pemegang Hak Program (CPHP) Masjid DKM atau pengurus masjid

KTP PIC/CPHP tidak boleh kosong.

Lokasi Masjid Yang Akan Dibangun

Lingkungan Masyarakat

Sekolah/Tempat Pendidikan/Instansi

Lokasi Masjid Yang Akan Dibangun tidak boleh kosong.

Jarak Mushola/Masjid Terdekat Sekitar Lokasi

contoh: 700 Meter

Jarak Mushola/Masjid Terdekat Sekitar Lokasi tidak boleh kosong.

Apakah Sudah Mendapatkan Perizinan Untuk Pembangunan Masjid?

Ya

Belum

Apakah Sudah Mendapatkan Perizinan Untuk Pembangunan Masjid? tidak boleh kosong.

Ukuran Masjid Yang Dibutuhkan

Pastikan luas tanah yang disediakan cukup dan luas (tidak terlalu sempit).

7x7

8x8

9x9

10x10

11x11

12x12

20x20

Ukuran Masjid Yang Dibutuhkan tidak boleh kosong.

Luas Tanah Yang Tersedia Untuk Pembangunan Masjid

Contoh: 100 meter

Luas Tanah Yang Tersedia Untuk Pembangunan Masjid tidak boleh kosong.

Jenis Bangunan Yang DIbutuhkan

Masjid Saja

Masjid, Kelas, dan Sumur (Pembangunan Majma)

Jenis Bangunan Yang DIbutuhkan tidak boleh kosong.

Jumlah Siswa/Santri Saat Ini

Jika dibangun di lingkungan sekolah/pesantren/instansi

Jumlah Siswa/Santri Saat Ini tidak boleh kosong.

Status Tanah

Milik Sendiri

Wakaf

Hibah

Status Tanah tidak boleh kosong.

Upload Surat Kepemilikan Tanah (Milik Sendiri/Wakaf/Hibah/Fasum)

Upload Surat Kepemilikan Tanah (Milik Sendiri/Wakaf/Hibah/Fasum) tidak boleh kosong.

Jelaskan Mengapa Dibutuhkan Pembangunan MasjidJelaskan Mengapa Dibutuhkan Pembangunan Masjid tidak boleh kosong.

List Yang Akan Memanfaatkan

Jumlah penerima manfaat atau calon pemegang hak program

Foto Lokasi Yang Akan Dibangun Masjid

foto nampak dalam/luar/depan/belakang

Foto Lokasi Yang Akan Dibangun Masjid tidak boleh kosong.

Titik Koordinat (Maps)

Titik Koordinat (Maps) tidak boleh kosong.