Pengajuan Program Pembangunan Klinik

Data Pengaju
Data CPHP
Informasi Tambahan

Data Pengaju

Nama Pengaju

Email Pengaju

No HP Pengaju

Data Wilayah

Luas Wilayah (m2)

Jumlah Penduduk

Lokasi

Negara

Provinsi

Kota/Kabupaten

Kecamatan

Desa/Kelurahan

Kota

Kode Pos

Catatan

Informasi Tambahan

Kegiatan yang akan di lakukan

Pemeriksaan dan pengobatan

Rawat Jalan

Lainnya

Kegiatan yang akan di lakukan tidak boleh kosong.

Ukuran bangunan yang diajukan

6 x 12 meter

10 x 12 meter

Nama Pengurus atau penanggung jawa klinik

Nama Pengurus atau penanggung jawa klinik tidak boleh kosong.

No kontak penanggung jawab atau pengurus klinik

Jarak dengan klinik atau Rumah Sakit Terdekat

Jarak dengan klinik atau Rumah Sakit Terdekat tidak boleh kosong.

Apakah sudah ada bangunan sebelum nya?

Tidak

Apakah sudah ada bangunan sebelum nya? tidak boleh kosong.

Jika Ya, berapa luas bangunan yang ada saat ini?

Jika Ya, berapa luas bangunan yang ada saat ini? tidak boleh kosong.

Luas tanah keseluruhan

Luas tanah keseluruhan tidak boleh kosong.

Status Tanah

Wakaf

Fasum

Milik Pribadi

Status Tanah tidak boleh kosong.

Nama Pewakaf

Nama Pewakaf tidak boleh kosong.

Alamat lengkap pewakaf

Alamat lengkap pewakaf tidak boleh kosong.

Surat wakaf

Ada

Tidak ada

Surat wakaf tidak boleh kosong.

Status kepemilikan klink

Pemerintah

Masyarakat

Perorangan

Klinik Pratama

Klinik Utama

Status kepemilikan klink tidak boleh kosong.

Apakah sudah memiliki izin pendirian dan izin operasional klinik

Tidak

Titik koordinat lokasi

*caranya jika HP anda smartphone(android/ios) buka aplikasi google maps perkirakan cari titik dimana bangunan yang akan dibangun, -> tekan yang lama pada titik tersebut, maka pada adress bar muncul angka -> copas angkanya kedalam form ini, contoh -6.09879,8980.09099 atau 6°39'54.0"S 106°39'22.3"E

Titik koordinat lokasi tidak boleh kosong.