Pengajuan Program Pembangunan/ Renovasi Kelas

Data Pengaju
Data CPHP
Informasi Tambahan

Data Pengaju

Nama Pengaju

Email Pengaju

No HP Pengaju

Data Wilayah

Luas Wilayah (m2)

Jumlah Penduduk

Lokasi

Negara

Provinsi

Kota/Kabupaten

Kecamatan

Desa/Kelurahan

Kota

Kode Pos

Catatan

Informasi Tambahan

Nama PIC/CPHP

Nama Calon Pemegang Hak Program (CPHP) Ruang Kelas (Pengurus/Guru/Kepala Sekolah)

Nama PIC/CPHP tidak boleh kosong.

No. Telp PIC/CPHP

Nomor Telp Calon Pemegang Hak Program (CPHP) Ruang Kelas (Pengurus/Guru/Kepala Sekolah)

No. Telp PIC/CPHP tidak boleh kosong.

Nama Yang Merekomendasikan

Nama Yang Merekomendasikan tidak boleh kosong.

KTP PIC/CPHP

Rekomendasi Pengajuan Masjid

Mitra Prima Inisiative (PI)

Internal HI (Pusat/Cabang)

Umum

Rekomendasi Pengajuan Masjid tidak boleh kosong.

Nama Yang Merekomendasikan

Ade Mail

Adit Kurmansyah

Arif Firmansyah

Arif Suprapto

Arisandi Ramadhan

Asep Juhari

Endang

Gufron Nurdin

Hari Winanto

Hilman Firmansyah

Lukman Khabib

Muhammad Iqbal Patapa

Slamet Mulyadi

Solahudin

Suginto

Sunari

Supar

Sutarman

Teguh Wijaya

Tonny Mariza Hariyanto

Lokasi Kelas Yang Akan Dibangun

Lingkungan Masyarakat

Pembelajaran Al-Quran (TPA/TPQ)

Lokasi Kelas Yang Akan Dibangun tidak boleh kosong.

Nama Yang Merekomendasikan

Nama Yang Merekomendasikan tidak boleh kosong.

Nama Sekolah/Tempat Pendidikan/Instansi

Nama Sekolah/Tempat Pendidikan/Instansi tidak boleh kosong.

Apakah Sudah Mendapatkan Perizinan Untuk Pembangunan Kelas

Ya

Belum

Apakah Sudah Mendapatkan Perizinan Untuk Pembangunan Kelas tidak boleh kosong.

Bisa Dibangun Dengan Ukuran

6x5

6x6

Bisa Dibangun Dengan Ukuran tidak boleh kosong.

Luas Tanah Yang Tersedia Untuk Pembangunan Kelas

contoh: 200 Meter

Jumlah Siswa/Santri Saat Ini

Jika dibangun di lingkungan sekolah/pesantren/instansi

Status Tanah

Wakaf

Hibah

Milik Sendiri

Status Tanah tidak boleh kosong.

Upload Surat Kepemilikan Tanah (Milik Sendiri/Wakaf/Hibah/Fasum)

Jelaskan Mengapa Dibutuhkan Pembangunan Kelas

List Yang Akan Memanfaatkan Ruang Kelas

Foto Lokasi Yang Akan Dibangun Kelas

Foto Lokasi Yang Akan Dibangun Kelas

Foto Lokasi Yang Akan Dibangun Kelas

Titik Koordinat (Maps)