Pengajuan Program Peralatan/ Perlengkapan Masjid

Data Pengaju
Data CPHP
Informasi Tambahan

Data Pengaju

Nama Pengaju

Email Pengaju

No HP Pengaju

Data Wilayah

Luas Wilayah (m2)

Jumlah Penduduk

Lokasi

Negara

Provinsi

Kota/Kabupaten

Kecamatan

Desa/Kelurahan

Kota

Kode Pos

Catatan

Informasi Tambahan

Nama PIC/CPHP

Nomor HP PIC/CPHP

KTP PIC/CPHP

Alamat Pengajuancontoh:
Masjid Al-Iman, Jl. Batujajar No.2, RT 2/3, Kel. Anggrek, Kec. Rindang, Bogor, Jawa Barat

Rencana Pemanfaatan BantuanRencana Pemanfaatan Bantuan tidak boleh kosong.

Rekomendasi Dari

Contoh: Ibu Ana Human Initiative

Apakah bersedia memberikan laporan H+7 sesual dengan ketentuan yang berlaku kepada Human Initiative?

Tidak

Apakah bersedia memberikan laporan H+7 sesual dengan ketentuan yang berlaku kepada Human Initiative? tidak boleh kosong.

Apakah bersedia jika dokumentasi dan laporannya disebarkan ke donatur dan diangkat ke publik?

Tidak

Apakah bersedia jika dokumentasi dan laporannya disebarkan ke donatur dan diangkat ke publik? tidak boleh kosong.

Form ini bukan sebagai penyetujuan pemberian bantuan melainkan hanya sebagai pengajuan program

Tidak

Form ini bukan sebagai penyetujuan pemberian bantuan melainkan hanya sebagai pengajuan program tidak boleh kosong.

Saya yang mengajukan bantuan telah memberikan data yang benar dan sesuai serta bertanggung jawab jika pengajuan ini disetujui oleh Human Initiative

Tidak

Saya yang mengajukan bantuan telah memberikan data yang benar dan sesuai serta bertanggung jawab jika pengajuan ini disetujui oleh Human Initiative tidak boleh kosong.

Bantuan Yang Diajukan

Bantuan Karpet Masjid

Bantuan Kipas Angin

Bantuan Dispenser

Titik Koordinat (Maps)

Titik Koordinat (Maps) tidak boleh kosong.